ISCRIZIONE CORSO ABILITAZIONE AD ALLIEVO ALLENATORE

ISCRIZIONE CORSO ABILITAZIONE AD ALLIEVO ALLENATORE - A.S. 2018/2019
COGNOME *
NOME *
LUOGO DI NASCITA *
DATA DI NASCITA *
CODICE FISCALE *
TITOLO DI STUDIO *
LOCALITA' DI RESIDENZA (CITTA' - LOCALITA') *
C.A.P. (CODICE AVVIAMENTO POSTALE) *
Solo numeri
INDIRIZZO (VIA - PIAZZA ... E IL NUMERO CIVICO.) *
INDICARE LA VIA/PIAZZA DI RESIDENZA CON NUMERO CIVICO
NUMERO DI CELLULARE *
INDICARE UN NUMERO DI FACILE REPERIBILITA'
Solo numeri
INDIRIZZO EMAIL *
EVENTUALE TESSERAMENTO FIPAV ATTUALE *
INDICARE SE ALLENATORE, DIRIGENTE, ATLETA; NESSUNO
CERTIFICATO MEDICO *
ALLEGARE IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE CON SPECIFICATA L'ATTIVITĄ DI PALLAVOLO NON AGONISTICA
   
Estensioni consentite: .jpeg; .jpg; .pdf
RICEVUTA VERSAMENTO QUOTA ISCRIZIONE *
ALLEGARE LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE
   
Estensioni consentite: .jpeg; .jpg; .pdf


COMPILANDO IL PRESENTE MODULO SI DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE ED ACCETTATO LE NORME CHE REGOLANO LO SVOLGIMENTO DEL CORSO ED IL CONSEGUIMENTO DEL TITOLO A CUI LO STESSO DA' DIRITTO