MODULO di RICHIESTA SPOSTAMENTO GARA
    Anno Sportivo 2011/2012 Form Elettronico per la richiesta di spostamenti e variazioni gare under 12 / 11    
 
Ad uso esclusivo per il campionato promozionale under 12 e under 11
Il modulo sarà presto sostituito con quello della nuova piattaforma web già in uso per tutti gli altri campionati
Tutti i campi obbligatori eccetto quelli contrassegnati da *
Data richiesta
Nome Squadra Codice Società 08.037.
Tramite il proprio responsabile (inserire i propri dati e cellulare di facile reperibilità)
Nome e Cognome E-Mail
Telefono cellulare
RICHIEDE, previo accordo con la squadra controparte, lo SPOSTAMENTO della GARA
Numero gara   
Campionato Girone
Denominazione Incontro   Vs.  
già calendariata il Ora inizio gara
NON DISPUTABILE o NON DISPUTATA per il seguente motivo – (descrivere la motivazione con massimo 4 righe)
pertanto, SI RICHIEDE (barrare la casella che interessa)
TIPO VARIAZIONE:    ANTICIPO:    POSTICIPO:    RECUPERO:   
NUOVA DATA il NUOVA ORA INIZIO GARA
NUOVA PALESTRA - indicare solo se variata o compilare con "MEDESIMA"
la presente richiesta è stata concordata con
Nome e Cognome Qualifica
E-Mail Telefono casa *
Telefono cellulare Obbligatorio il cellulare.     Se manca il Tel/casa completare con "000"
Versamento effettuato il      In caso di GRATUITÀ indicare "000" in "Data Versamento"
Importo versamento    U11 & U12 = 5,00 Euro
Modalità di pagamento scelta Se banca indicare l'istituto di credito utlizzato *  
ULTERIORI NOTE
Inviando la presente richiesta dichiaro d'essere a conoscenza di quanto disposto dal C.U. 1 anno 2011/2012 punto n. 15 relativamente a dichiarazioni non veritiere contenute nella presente