MODULO di ISCRIZIONE ai CAMPIONATI PROVINCIALI     Anno Sportivo 2011/2012 Form Elettronico per iscrizioni ai campionati provinciali di serie e giovanili       Modulo d'iscrizione ai campionati provinciali - Anno sportivo 2011/2012 I campi obbligatori sono contrassegnati da * * Nome del campionato UNDER 13 FEMMINILE solo x FASE DUE * Nome Squadra * Società * Codice 08.037. Dati del DIRIGENTE RESPONSABILE della SQUADRA * Nome e Cognome * E-Mail * Indirizzo * N° Civico * Località * CAP * Telefono cellulare OBBLIGATORIO    * Telefono casa Telefono lavoro PALESTRA * Palestra (denominazione) * Telefono * Località Palestra * Palestra Indirizzo * GIORNATE DI GARA - OBBLIGATORI DUE GIORNI con relativi ORARI 1) Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Ora inizio gara 2) Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Ora inizio gara *  MODALITÀ E DATI DEL PAGAMENTO Somma versata il       per campionato Euro 2DIV M/F = 77,00 € (52 + 25) 3DIV M/F = 77,00 € (52 + 25) U18 M/F = 41,00 € (26 + 15) U16 M/F = 31,00 € (16 + 15) U14 M/F = 31,00 € (16 + 15) U13 M/F = 21,00 € (06 + 15) MBJU M/F = 41,00 € (26 + 15) MBRG M/F = 31,00 € (16 + 15) MBAL M/F = 31,00 € (16 + 15) MBPR M/F = 21,00 € (06 + 15)      In caso di GRATUITÀ indicare "000" in "Somma versata il" Modalità di pagamento scelta BONIFICO BANCARIO CCP C/O UFFICIO POSTALE Indicare la banca utilizzata o in bianco per pagamento c/o Posta BPER - IBAN: IT73P 05387 12921 000001441450 BPV-SGSP - IBAN: IT95Q 05188 12903 000000023494 NOTIZIE UTILI – (si cercherà di soddisfare nel limite del possibile tutte le vs. richieste). E' obbligatorio indicare tutte le concomitanze nell'uso dell'impianto da parte di vs. altre squadre e di altre società di pallavolo nonchè di problemi gestionali vs. interni per alternanze con campionati nazioniali e regionali Nel caso in cui siate in possesso di calendari, anche se provvisori, vi preghiamo di anticiparli con email a cogp@fipav.mo.it oppure a mezzo fax al numero 059.8754.944 Si DICHIARA la propria disponibilità alla fornitura dei palloni necessari (8/10) per il riscaldamento, alla squadra ospitata. L'eventuale indisponibilità deve essere esplicitata nello spazio seguente riservato alle "comunicazioni della società alla C.O.G.P." COMUNICAZIONI DELLA SOCIETÀ ALLA C.O.G.P. ELENCO ATLETI (almeno 6 obbligatori) 1. 11. 2. 12. 3. 13. 4. 14. 5. 15. 6. 16. 7. 17. 8. 18. 9. 19. 10. 20.